Uyarılar ve Önlemler

Sigara içmek, kombine oral kontraseptif kullanımından kaynaklanan ciddi kardiyovasküler olay riskini artırır. Bu risk yaşla, özellikle 35 yaşın üzerindeki kadınlarda ve içilen sigara sayısıyla birlikte artar. Bu nedenle ALYACEN 1/35 dahil kombine oral kontraseptiflerin 35 yaş üstü ve sigara kullanan kadınlar tarafından kullanılmaması gerekir. Oral kontraseptif kullanımı, miyokard enfarktüsü, tromboembolizm, felç, hepatik neoplazi ve safra kesesi hastalığı gibi birçok ciddi durumun artan riskleriyle ilişkilidir. Her ne kadar altta yatan risk faktörleri olmayan sağlıklı kadınlarda ciddi hastalık veya ölüm riski çok düşük olsa da. Hipertansiyon, hiperlipidemi, obezite ve diyabet gibi altta yatan diğer risk faktörlerinin varlığında morbidite ve mortalite riski önemli ölçüde artmaktadır. Oral kontraseptif reçete eden uygulayıcıların bu risklerle ilgili aşağıdaki bilgilere aşina olması gerekir. Bu prospektüste yer alan bilgiler temel olarak, günümüzde yaygın olarak kullanılanlardan daha yüksek östrojen ve progestojen formülasyonlarına sahip oral kontraseptif kullanan hastalarda yürütülen çalışmalara dayanmaktadır. Hem östrojen hem de progestojen içeren daha düşük formülasyonlara sahip oral kontraseptiflerin uzun süreli kullanımının etkisi henüz belirlenmemiştir. Bu etiketleme boyunca bildirilen epidemiyolojik çalışmalar iki türdedir: retrospektif veya vaka kontrol çalışmaları ve ileriye dönük veya kohort çalışmaları. Vaka kontrol çalışmaları, bir hastalığın göreceli riskinin bir ölçüsünü, yani oral kontraseptif kullananlar arasındaki bir hastalığın görülme sıklığının kullanmayanlar arasındaki oranını sağlar. Göreceli risk, bir hastalığın gerçek klinik oluşumu hakkında bilgi sağlamaz. Kohort çalışmaları, oral kontraseptif kullananlar ile kullanmayanlar arasındaki hastalık görülme sıklığındaki fark olan atfedilebilir riskin bir ölçüsünü sağlar. Atfedilebilir risk, popülasyonda bir hastalığın fiilen ortaya çıkışı hakkında bilgi sağlar (refs. 2 ve 3, yazarın izniyle). Daha fazla bilgi için okuyucunun epidemiyolojik yöntemlere ilişkin bir metne başvurması tavsiye edilir. 1. Tromboembolik Bozukluklar ve Diğer Damar Sorunları a. Miyokard Enfarktüsü Miyokard enfarktüsü riskinin artması, oral kontraseptif kullanımına bağlanmıştır. Bu risk öncelikle sigara içenlerde veya hipertansiyon, hiperkolesterolemi, morbid obezite ve diyabet gibi koroner arter hastalığı için altta yatan diğer risk faktörlerine sahip kadınlarda görülür. Mevcut oral kontraseptif kullanıcıları için göreceli kalp krizi riskinin iki ila altı olduğu tahmin edilmektedir. 4-10 Risk 30 yaş altında çok düşüktür. Oral kontraseptif kullanımıyla birlikte sigara içmenin, otuzlu yaşların ortasında veya daha yaşlı olan kadınlarda miyokard enfarktüsü insidansına önemli ölçüde katkıda bulunduğu ve aşırı vakaların çoğunluğunu sigaranın oluşturduğu gösterilmiştir. 11 Dolaşım hastalığına bağlı ölüm oranlarının sigara içenlerde, özellikle 35 yaş ve üzerindekilerde ve oral kontraseptif kullanan kadınlar arasında sigara içmeyen 40 yaş üzerindeki kişilerde önemli ölçüde arttığı gösterilmiştir. (Bkz. Şekil 1). Şekil 1. Yaşa, Sigara İçme Durumuna ve Oral Kontraseptif Kullanımına Göre 100.000 Kadın Yılı Başına Dolaşım Hastalığı Ölüm Oranları (P.M. Layde ve V. Beral'den uyarlanmıştır, ref. #12.) Oral kontraseptifler, hipertansiyon, diyabet, hiperlipidemi, yaş ve obezite gibi iyi bilinen risk faktörlerinin etkilerini artırabilir. 13 Özellikle bazı progestojenlerin HDL kolesterolü düşürdüğü ve glikoz intoleransına neden olduğu, östrojenlerin ise hiperinsülinizm durumu yaratabildiği bilinmektedir. 14-18 Oral kontraseptiflerin kullanıcılarda kan basıncını arttırdığı gösterilmiştir (bkz. UYARILAR bölümünde Bölüm 10). Risk faktörleri üzerindeki benzer etkiler, kalp hastalığı riskinin artmasıyla ilişkilendirilmiştir. Kardiyovasküler hastalık risk faktörleri olan kadınlarda oral kontraseptifler dikkatli kullanılmalıdır. Şekil 1 b. Tromboembolizm Oral kontraseptif kullanımıyla ilişkili tromboembolik ve trombotik hastalık riskinin arttığı iyi bilinmektedir. Vaka kontrol çalışmaları, kullanıcıların, kullanmayanlara kıyasla göreceli riskinin, ilk yüzeysel venöz tromboz atağı için 3, derin ven trombozu veya pulmoner emboli için 4 ila 11 ve venöz tromboembolik hastalığa yatkın koşulları olan kadınlar için 1,5 ila 6 olduğunu bulmuştur. 2,3,19-24 Kohort çalışmaları göreceli riskin biraz daha düşük olduğunu, yeni vakalar için yaklaşık 3 ve hastaneye kaldırılmayı gerektiren yeni vakalar için yaklaşık 4,5 olduğunu göstermiştir. 25 Oral kontraseptiflerle ilişkili tromboembolik hastalık riski, kombine oral kontraseptif (KOK) kullanımı durdurulduktan sonra yavaş yavaş ortadan kalkar. 2 VTE riski, kullanımın ilk yılında ve dört hafta veya daha uzun bir süre ara verdikten sonra hormonal kontrasepsiyona yeniden başlandığında en yüksektir. Oral kontraseptif kullanımıyla ameliyat sonrası tromboembolik komplikasyon riskinin iki ila dört kat arttığı rapor edilmiştir. 9 Predispozan koşulları olan kadınlarda göreceli venöz tromboz riski, bu tür tıbbi durumları olmayan kadınlara göre iki kat daha fazladır. 26 Mümkünse, oral kontraseptifler, tromboembolizm riskinde artışa neden olan elektif cerrahiden en az dört hafta önce ve sonra iki hafta boyunca ve uzun süreli hareketsizlik sırasında ve sonrasında kesilmelidir. Doğumdan hemen sonraki dönem de artan tromboembolizm riski ile ilişkili olduğundan, emzirmemeyi tercih eden kadınlarda doğum kontrol haplarına doğumdan en geç dört hafta sonra başlanmalıdır. C. Serebrovasküler hastalıklar Oral kontraseptiflerin, serebrovasküler olayların (trombotik ve hemorajik felç) hem göreceli hem de atfedilebilir risklerini arttırdığı gösterilmiştir, ancak genel olarak risk, aynı zamanda sigara içen yaşlı (>35 yaş), hipertansif kadınlar arasında en yüksektir. Hipertansiyonun hem kullanıcılar hem de kullanmayanlar için her iki felç türü için de bir risk faktörü olduğu ve sigara içiminin felç riskini artıracak şekilde etkileşime girdiği bulundu. 27-29 Büyük bir çalışmada, göreceli trombotik felç riskinin, normotansif kullanıcılar için 3 ile şiddetli hipertansiyonu olan kullanıcılar için 14 arasında değiştiği gösterilmiştir. 30 Sigara içmeyen oral kontraseptif kullananlarda hemorajik inme göreceli riskinin 1,2, sigara içenlerde oral kontraseptif kullanmayanlarda 2,6, sigara içenlerde oral kontraseptif kullananlarda 7,6, normotansif kullananlarda 1,8 ve şiddetli hipertansiyonu olanlarda 25,7 olduğu bildirilmektedir. 30 Atfedilebilen risk yaşlı kadınlarda da daha fazladır. 3 gün. Oral kontraseptiflerin doza bağlı vasküler hastalık riski Oral kontraseptiflerdeki östrojen ve progestojen miktarı ile vasküler hastalık riski arasında pozitif bir ilişki gözlemlenmiştir. 31-33 Birçok progestasyonel ajanla birlikte serum yüksek yoğunluklu lipoproteinlerde (HDL) bir düşüş rapor edilmiştir. 14-16 Serum yüksek yoğunluklu lipoproteinlerdeki düşüş, iskemik kalp hastalığı vakalarının artmasıyla ilişkilendirilmiştir. Östrojenler HDL kolesterolü artırdığından, oral kontraseptifin net etkisi, östrojen ve progestojen dozları ile kontraseptiflerde kullanılan progestojenin aktivitesi arasında elde edilen dengeye bağlıdır. Oral kontraseptif seçiminde her iki hormonun aktivitesi ve miktarı dikkate alınmalıdır. Östrojen ve progestojene maruz kalmanın en aza indirilmesi, iyi tedavi prensipleriyle uyumludur. Herhangi bir özel östrojen/progestojen kombinasyonu için reçete edilen dozaj rejimi, düşük başarısızlık oranı ve bireysel hastanın ihtiyaçları ile uyumlu olan en az miktarda östrojen ve progestojen içeren bir dozaj rejimi olmalıdır. Oral kontraseptif ajanları yeni kabul edenlere, bireysel hasta için uygun olduğuna karar verilen en düşük östrojen içeriğini içeren preparatlarla başlanmalıdır. e. Damar hastalığı riskinin kalıcılığı Oral kontraseptif kullananlarda damar hastalığı riskinin kalıcı olduğunu gösteren iki çalışma bulunmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan bir çalışmada, beş yıl veya daha uzun süre oral kontraseptif kullanan 40-49 yaş arası kadınlarda oral kontraseptiflerin bırakılmasından sonra miyokard enfarktüsü gelişme riskinin en az 9 yıl devam ettiği, ancak bu risk artışı diğer yaş gruplarında gösterilmemiştir. 8 Büyük Britanya'da yapılan başka bir çalışmada, aşırı risk çok küçük olmasına rağmen, serebrovasküler hastalık gelişme riski, oral kontraseptiflerin kesilmesinden sonra en az 6 yıl boyunca devam etmiştir. 34 Ancak her iki çalışma da 50 mikrogram veya daha yüksek östrojen içeren oral kontraseptif formülasyonlarla gerçekleştirilmiştir. 2. Doğum Kontrolü Kullanımından Kaynaklanan Ölüm Tahminleri Bir çalışmada, farklı yaşlarda farklı doğum kontrolü yöntemleriyle ilişkili ölüm oranını tahmin eden çeşitli kaynaklardan veriler toplandı (Tablo 2). Bu tahminler, doğum kontrol yöntemleriyle ilişkili birleşik ölüm riskinin yanı sıra yöntemin başarısız olması durumunda hamileliğe atfedilebilen riski de içerir. Her doğum kontrol yönteminin kendine özgü yararları ve riskleri vardır. Çalışma, sigara içen 35 yaş ve üzeri oral kontraseptif kullanıcıları ile sigara içmeyen 40 yaş ve üzeri oral kontraseptif kullanıcıları dışında, tüm doğum kontrol yöntemleriyle ilişkili ölüm oranının düşük olduğu ve doğumla ilişkili olanın altında olduğu sonucuna varmıştır. Oral kontraseptif kullananlarda yaş ilerledikçe ölüm riskinin arttığının gözlemlenmesi 1970'li yıllarda toplanan verilere dayanmaktadır. 35 Mevcut klinik öneri, daha düşük östrojen dozu formülasyonlarının kullanımını ve risk faktörlerinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesini içermektedir. 1989 yılında Doğurganlık ve Anne Sağlığı İlaçları Danışma Komitesi'nden 40 yaş ve üzeri kadınlarda oral kontraseptif kullanımını gözden geçirmesi istendi. Komite, sigara içmeyen sağlıklı kadınlarda 40 yaşından sonra oral kontraseptif kullanımıyla kardiyovasküler hastalık riskinin artabileceği sonucuna varmıştır (daha yeni düşük doz formülasyonlarıyla bile), Ayrıca yaşlı kadınlarda hamilelikle ve bu tür kadınların etkili ve kabul edilebilir doğum kontrol yöntemlerine erişiminin olmaması durumunda gerekli olabilecek alternatif cerrahi ve tıbbi prosedürlerle ilişkili daha büyük potansiyel sağlık riskleri vardır. Komite, sigara içmeyen 40 yaş üstü sağlıklı kadınların düşük doz oral kontraseptif kullanımının faydalarının olası risklerden daha ağır basabileceğini tavsiye etti. Elbette, oral kontraseptif alan tüm kadınlar gibi yaşlı kadınlar da, düşük başarısızlık oranı ve bireysel hasta ihtiyaçları ile uyumlu, en az miktarda östrojen ve progestojen içeren bir oral kontraseptif almalıdır. Tablo 2: YAŞA GÖRE DOĞURGANLIK KONTROL YÖNTEMİYLE 100.000 OLMAYAN KADIN BAŞINA DOĞURGANLIĞIN KONTROLÜ İLE İLİŞKİLİ YILLIK DOĞUMA BAĞLI VEYA YÖNTEME BAĞLI ÖLÜM SAYISI Kontrol yöntemi ve sonuç 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 39'a 40'a 44'e kadar H.W. Ory, ref. #35. Doğurganlığı kontrol etme yöntemi yok Ölümler doğumla bağlantılıdır. 7 7,4 9,1 14,8 25,7 28,2 Oral kontraseptifler, sigara içmeyenler Ölümler yönteme bağlıdır. 0,3 0,5 0,9 1,9 13,8 31,6 Oral kontraseptif içen 2,2 3,4 6,6 13,5 51,1 117,2 RİA 0,8 0,8 1 1 1,4 1,4 Kondom 1,1 1,6 0,7 0,2 0,3 0,4 Diyafram/ sperm öldürücü 1,9 1,2 1,2 1,3 2,2 2,8 Periyodik cinsel ilişkiden uzak durma 2,5 1,6 1,6 1,7 2,9 3,6 3. Üreme Organları ve Meme Karsinomu Oral kontraseptif kullanan kadınlarda meme, endometriyum, yumurtalık ve rahim ağzı kanseri görülme sıklığı üzerine çok sayıda epidemiyolojik çalışma yapılmıştır. Meme kanseri teşhisi konma riski, mevcut ve yakın zamanda KOK kullananlarda biraz artabilir. Bununla birlikte, bu aşırı riskin KOK'un kesilmesinden sonra zamanla azaldığı ve bırakıldıktan 10 yıl sonra artan riskin ortadan kalktığı görülmektedir. Bazı çalışmalar, kullanım süresiyle birlikte riskin arttığını bildirirken, diğer çalışmalar bunu bildirmiyor ve steroidin dozu veya türü ile tutarlı bir ilişki bulunamadı. Bazı çalışmalar, ilk kez 20 yaşından önce KOK kullanan kadınlarda riskte küçük bir artış olduğunu bulmuştur. Çoğu çalışma, kadının üreme geçmişine veya aile meme kanseri geçmişine bakılmaksızın KOK kullanımıyla benzer bir risk modeli göstermektedir. Mevcut veya önceki OK kullanıcılarında teşhis edilen meme kanserleri, kullanmayanlara göre klinik olarak daha az ilerlemiş olma eğilimindedir. Halihazırda meme kanseri olan veya geçmişte meme kanseri geçirmiş olan kadınların oral kontraseptif kullanmaması gerekir çünkü meme kanseri genellikle hormonal açıdan duyarlı bir tümördür. Bazı çalışmalar, oral kontraseptif kullanımının bazı kadın popülasyonlarında servikal intraepitelyal neoplazi riskinde artışla ilişkili olduğunu ileri sürmektedir. 45-48 Ancak bu tür bulguların ne ölçüde cinsel davranış ve diğer faktörlerdeki farklılıklardan kaynaklanabileceği konusunda tartışmalar devam etmektedir. Oral kontraseptif kullanımı ile meme ve rahim ağzı kanserleri arasındaki ilişkiyi araştıran birçok çalışmaya rağmen neden-sonuç ilişkisi kurulamamıştır. 4. Hepatik Neoplazi İyi huylu hepatik adenomlar oral kontraseptif kullanımıyla ilişkilidir, ancak iyi huylu tümörlerin görülme sıklığı Amerika Birleşik Devletleri'nde nadirdir. Dolaylı hesaplamalar, kullanıcılar için atfedilebilir riskin 3,3 vaka/100.000 aralığında olduğunu tahmin etmektedir; bu risk, özellikle daha yüksek dozda oral kontraseptiflerle dört veya daha fazla yıl kullanımdan sonra artar. 49 İyi huylu karaciğer adenomlarının rüptürü karın içi kanama nedeniyle ölüme neden olabilir. 50,51 Britanya'da yapılan çalışmalar, uzun süreli (>8 yıl) oral kontraseptif kullananlarda hepatoselüler karsinom gelişme riskinin arttığını göstermiştir. Ancak bu kanserler ABD'de son derece nadirdir. ve oral kontraseptif kullananlarda atfedilebilen karaciğer kanseri riski (aşırı görülme sıklığı) milyon kullanıcı başına birin altına yaklaşmaktadır. 5. Eşzamanlı Hepatit C Tedavisi ile Karaciğer Enzimlerinde Yükselme Riski Dasabuvir ile birlikte veya dasabuvir olmadan, ombitasvir/paritaprevir/ritonavir içeren Hepatit C kombinasyon ilaç rejimi ile yapılan klinik araştırmalar sırasında, normalin üst sınırının (ULN) 5 katından fazla ALT yükselmeleri, NÜS'ün 20 katından daha büyük bazı vakalar da dahil olmak üzere, KOK gibi etinil estradiol içeren ilaçları kullanan kadınlarda anlamlı derecede daha sık görüldü. Dasabuvir ile birlikte veya dasabuvir olmadan, ombitasvir/paritaprevir/ritonavir kombinasyon ilaç rejimi ile tedaviye başlamadan önce ALYACEN'i 1/35 oranında bırakın (bkz. KONTRENDİKASYONLAR ). ALYACEN 1/35'e, kombinasyon ilaç rejimiyle tedavinin tamamlanmasından yaklaşık 2 hafta sonra yeniden başlanabilir. 6. Oküler Lezyonlar Oral kontraseptif kullanımıyla ilişkili retinal trombozla ilgili klinik vaka raporları mevcuttur. Açıklanamayan kısmi veya tam görme kaybı varsa oral kontraseptifler kesilmelidir; proptoz veya diplopi başlangıcı; papil ödemi; veya retinal vasküler lezyonlar. Uygun teşhis ve tedavi önlemleri derhal alınmalıdır. 7. Erken Gebelik Öncesinde veya Erken Gebelik Sırasında Oral Kontraseptif Kullanımı Kapsamlı epidemiyolojik çalışmalar, hamilelikten önce oral kontraseptif kullanmış olan kadınlarda doğum kusurları riskinin artmadığını ortaya çıkarmıştır. 56,57 Son zamanlardaki çalışmaların çoğunluğu, özellikle kalp anomalileri ve ekstremite küçültme defektleri söz konusu olduğunda, hamileliğin erken döneminde yanlışlıkla alındığında 55,56,58,59 teratojenik bir etki göstermemektedir. Çekilme kanamasını tetiklemek için oral kontraseptiflerin uygulanması hamilelik testi olarak kullanılmamalıdır. Hamilelik sırasında, tehdit edilen veya alışılmış kürtajı tedavi etmek için oral kontraseptifler kullanılmamalıdır. Art arda iki adet dönemi kaçırılan hastalarda hamileliğin dışlanması önerilir. Eğer hasta öngörülen programa uymadıysa, ilk adet gecikmesinde gebelik olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Hamilelik doğrulanırsa oral kontraseptif kullanımı kesilmelidir. 8. Safra Kesesi Hastalığı Daha önceki çalışmalar, oral kontraseptif ve östrojen kullananlarda safra kesesi ameliyatının yaşam boyu göreceli riskinin arttığını bildirmiştir. 60,61 Ancak daha yeni çalışmalar, oral kontraseptif kullananlarda safra kesesi hastalığına yakalanma göreceli riskinin minimum düzeyde olabileceğini göstermiştir. 62-64 Minimal riske ilişkin son bulgular, daha düşük hormonal dozlarda östrojen ve progestojen içeren oral kontraseptif formülasyonların kullanımıyla ilişkili olabilir. 9. Karbonhidrat ve Lipid Metabolik Etkileri Oral kontraseptiflerin, kullanıcıların önemli bir yüzdesinde glikoz toleransında azalmaya neden olduğu gösterilmiştir. 17 Bu etkinin doğrudan östrojen dozuyla ilişkili olduğu gösterilmiştir. 65 Progestojenler insülin sekresyonunu arttırır ve insülin direnci yaratır, bu etki farklı progestasyonel ajanlara göre değişir. 17,66 Ancak diyabetik olmayan kadınlarda oral kontraseptiflerin açlık kan şekeri üzerinde hiçbir etkisinin olmadığı görülmektedir. 67 Gösterilen bu etkiler nedeniyle, özellikle prediyabetik ve diyabetik kadınların oral kontraseptif alırken dikkatle izlenmesi gerekir. Kadınların küçük bir kısmında hap kullanırken kalıcı hipertrigliseridemi olacaktır. Daha önce tartışıldığı gibi (bkz. UYARILAR 1a ve 1d), oral kontraseptif kullananlarda serum trigliseritleri ve lipoprotein düzeylerinde değişiklikler rapor edilmiştir. 10. Yüksek Kan Basıncı Ciddi hipertansiyonu olan kadınlara hormonal kontrasepsiyon başlatılmamalıdır. 92 Oral kontraseptif alan kadınlarda kan basıncında bir artış rapor edilmiştir (68) ve bu artışın yaşlı oral kontraseptif kullanıcılarında (69) ve uzun süreli kullanımda olması daha olasıdır. 61 Kraliyet Pratisyen Hekimler Koleji'nden12 elde edilen veriler ve bunu takip eden randomize çalışmalar, artan progestasyonel aktiviteyle birlikte hipertansiyon görülme sıklığının da arttığını göstermiştir. Hipertansiyon veya hipertansiyona bağlı hastalıklar ya da böbrek hastalığı70 öyküsü olan kadınların başka bir doğum kontrol yöntemi kullanması teşvik edilmelidir. Bu kadınların oral kontraseptif kullanmayı seçmeleri halinde, yakından izlenmeli ve klinik olarak anlamlı derecede kalıcı bir kan basıncı (KB) yükselmesi (? 160 mm Hg sistolik veya ? 100 mm Hg diyastolik) meydana gelirse ve yeterince kontrol edilemiyorsa, oral kontraseptifler kesilmelidir. Genel olarak hormonal kontraseptif tedavi sırasında hipertansiyon gelişen kadınların hormonal olmayan kontraseptiflere geçmesi gerekir. Diğer doğum kontrol yöntemleri uygun değilse, hormonal kontraseptif tedaviye antihipertansif tedaviyle birlikte devam edilebilir. Hormonal kontraseptif tedavi boyunca kan basıncının düzenli olarak izlenmesi önerilir. 96 Çoğu kadın için, oral kontraseptifleri bıraktıktan sonra yüksek kan basıncı normale dönecektir ve hipertansiyon oluşumunda, daha önce kullananlar ile hiç kullanmayanlar arasında bir fark yoktur. 68-71 11. Baş ağrısı Migrenin başlaması veya alevlenmesi veya baş ağrısının tekrarlayan, kalıcı veya şiddetli yeni bir paternle gelişmesi, oral kontraseptiflerin kesilmesini ve nedenin değerlendirilmesini gerektirir. 12. Kanama Düzensizlikleri Oral kontraseptif kullanan hastalarda, özellikle kullanımın ilk üç ayında bazen ani kanama ve lekelenmelerle karşılaşılmaktadır. Herhangi bir anormal vajinal kanamada olduğu gibi ara kanama durumunda da hormonal olmayan nedenler göz önünde bulundurulmalı ve maligniteyi veya hamileliği dışlamak için yeterli tanısal önlemler alınmalıdır. Patoloji dışlanmışsa, zaman veya başka bir formülasyona geçiş sorunu çözebilir. Amenore durumunda gebelik ekarte edilmelidir. Bazı kadınlar, özellikle böyle bir durum önceden mevcut olduğunda, hap sonrası amenore veya oligomenore ile karşılaşabilirler. 13. Ektopik Gebelik Kontraseptif başarısızlıklarda intrauterin gebeliklerin yanı sıra ektopik gebelik de ortaya çıkabilir.