Uyarılar ve Önlemler

(ayrıca KUTUDAKİ UYARI'ya bakınız) Ketorolak trometamin-IV/IM ve ketorolak trometamin tabletlerinin toplam kombine kullanım süresi yetişkinlerde 5 günü geçmemelidir. Ketorolak trometamin tabletlerinin pediyatrik hastalarda kullanılması endike değildir. Ketorolak trometamin ile ilişkili en ciddi riskler şunlardır: Gastrointestinal Etkiler - Ülserasyon, Kanama ve Perforasyon Riski Ketorolak trometamin, daha önce belgelenmiş peptik ülser ve/veya gastrointestinal kanaması olan hastalarda kontrendikedir. Ketorolak trometamin, mide, ince bağırsak veya kalın bağırsakta kanama, ülserasyon ve perforasyon gibi ölümcül olabilen ciddi gastrointestinal (GI) advers olaylara neden olabilir. Bu ciddi advers olaylar, ketorolak trometamin ile tedavi edilen hastalarda herhangi bir zamanda, uyarı semptomları olsun ya da olmasın ortaya çıkabilir. NSAID tedavisi sırasında ciddi bir üst Gİ advers olay gelişen beş hastadan yalnızca biri semptomatiktir. Hazımsızlık gibi küçük üst gastrointestinal problemler yaygındır ve NSAID tedavisi sırasında herhangi bir zamanda da ortaya çıkabilir. Gastrointestinal komplikasyonların görülme sıklığı ve şiddeti, ketorolak trometamin dozunun ve tedavi süresinin artmasıyla artar. Ketorolak trometamin'i 5 günden fazla kullanmayın. Ancak kısa süreli tedavi bile risksiz değildir. Geçmiş ülser hastalığı öyküsüne ek olarak, NSAID'lerle tedavi edilen hastalarda gastrointestinal kanama riskini artıran diğer faktörler arasında oral kortikosteroidlerin veya antikoagülanların eş zamanlı kullanımı, uzun süreli NSAID tedavisi, sigara içme, alkol kullanımı, ileri yaş ve kötü genel sağlık durumu yer alır. Ölümcül Gİ olaylara ilişkin spontan raporların çoğu yaşlı veya zayıflamış hastalardadır ve bu nedenle bu popülasyonun tedavisinde özel dikkat gösterilmelidir. Olumsuz bir GI olayının potansiyel riskini en aza indirmek için, mümkün olan en kısa süre boyunca etkili en düşük doz kullanılmalıdır. Hastalar ve doktorlar, NSAID tedavisi sırasında GI ülserasyonu ve kanamanın belirti ve semptomları konusunda dikkatli olmalı ve ciddi bir GI advers olaydan şüpheleniliyorsa derhal ek değerlendirme ve tedaviye başlamalıdır. Bu, ciddi bir GI yan etkisi göz ardı edilene kadar ketorolak trometaminin kesilmesini de içermelidir. Yüksek riskli hastalar için NSAID içermeyen alternatif tedaviler düşünülmelidir. İnflamatuvar bağırsak hastalığı (ülseratif kolit, Crohn hastalığı) öyküsü olan hastalara, durumları kötüleşebileceğinden NSAİİ'ler dikkatle verilmelidir. Kanama Prostaglandinlerin hemostazda önemli bir rol oynaması ve NSAID'lerin de trombosit agregasyonunu etkilemesi nedeniyle, pıhtılaşma bozukluğu olan hastalarda ketorolak trometamin kullanımı çok dikkatli yapılmalı ve bu hastalar dikkatle izlenmelidir. Terapötik dozlarda antikoagülan (örn. heparin veya dikumarol türevleri) alan hastalara, eş zamanlı olarak ketorolak trometamin verildiğinde kanama komplikasyonları riski artar; bu nedenle doktorlar bu tür eş zamanlı tedaviyi yalnızca son derece dikkatli bir şekilde uygulamalıdır. Ketorolak trometamin ile profilaktik düşük doz heparin (2500 ila 5000 ünite her 12 saatte bir), varfarin ve dekstranlar dahil olmak üzere hemostazı etkileyen tedavinin eş zamanlı kullanımı kapsamlı bir şekilde araştırılmamıştır ancak aynı zamanda kanama riskinde artışla da ilişkili olabilir. Bu tür çalışmalardan elde edilen veriler elde edilene kadar, doktorlar yararları risklere karşı dikkatli bir şekilde tartmalı ve bu tür eş zamanlı tedaviyi bu hastalarda son derece dikkatli kullanmalıdır. Hemostazı etkileyen tedavi alan hastalar yakından izlenmelidir. Pazarlama sonrası deneyimlerde, ketorolak trometaminin IV veya IM dozunun perioperatif kullanımıyla ilişkili olarak postoperatif hematomlar ve diğer yara kanaması belirtileri rapor edilmiştir. Bu nedenle, ketorolak trometaminin perioperatif kullanımından kaçınılmalı ve hemostazın kritik olduğu durumlarda postoperatif kullanım dikkatli bir şekilde gerçekleştirilmelidir (bkz. ÖNLEMLER). Böbrek Etkileri NSAID'lerin uzun süreli uygulanması böbrek papiller nekrozu ve diğer böbrek hasarıyla sonuçlanmıştır. Böbrek prostaglandinlerinin böbrek perfüzyonunun korunmasında telafi edici bir role sahip olduğu hastalarda da böbrek toksisitesi görülmüştür. Bu hastalarda NSAID uygulanması, prostaglandin oluşumunda doza bağlı bir azalmaya ve ikincil olarak böbrek kan akışında belirgin böbrek dekompansasyonunu hızlandırabilecek bir azalmaya neden olabilir. Bu reaksiyon açısından en büyük risk altında olan hastalar, böbrek fonksiyon bozukluğu, kalp yetmezliği, karaciğer fonksiyon bozukluğu olanlar, diüretikler ve ACE inhibitörleri kullananlar ve yaşlılardır. NSAID tedavisinin kesilmesini genellikle tedavi öncesi duruma dönüş takip eder. Ketorolak trometamin ve metabolitleri öncelikle böbrekler yoluyla elimine edilir; bu durum, kreatinin klerensi azalmış hastalarda ilacın klerensinin azalmasına neden olur (bkz. KLİNİK FARMAKOLOJİ). Bu nedenle ketorolak trometamin böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda dikkatli kullanılmalı (bkz. DOZAJ VE İDARE) ve bu tür hastalar yakından takip edilmelidir. Ketorolak trometamin kullanımıyla birlikte akut böbrek yetmezliği, interstisyel nefrit ve nefrotik sendrom raporları alınmıştır. Böbrek Fonksiyon Bozukluğu Ketorolak trometamin, serum kreatinin konsantrasyonları ilerlemiş böbrek yetmezliğini gösteren hastalarda kontrendikedir (bkz. KONTRENDİKASYONLAR). Ketorolak trometamin, prostaglandin sentezinin güçlü bir inhibitörü olduğundan böbrek fonksiyon bozukluğu olan veya böbrek hastalığı öyküsü olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Altta böbrek yetmezliği olan hastalarda akut böbrek dekompansasyonu veya yetmezliği gelişme riski yüksek olduğundan, bu hastalara ketorolak trometamin verilmeden önce riskler ve faydalar değerlendirilmelidir. Anafilaktoid Reaksiyonlar Diğer NSAID'lerde olduğu gibi, ketorolak trometamin'e önceden bilinen bir maruziyeti veya aşırı duyarlılığı olmayan hastalarda anafilaktoid reaksiyonlar meydana gelebilir. Aspirin triadı olan hastalara Ketorolak trometamin verilmemelidir. Bu semptom kompleksi tipik olarak nazal polipli veya polipsiz rinit geçiren veya aspirin veya diğer NSAID'leri aldıktan sonra şiddetli, potansiyel olarak ölümcül bronkospazm sergileyen astımlı hastalarda ortaya çıkar (bkz. KONTRENDİKASYONLAR ve ÖNLEMLER: ÖNCEDEN MEVCUT ASTIM). Anafilaksi gibi anafilaktoid reaksiyonların ölümcül sonuçları olabilir. Anafilaktoid reaksiyonun meydana geldiği durumlarda acil yardım aranmalıdır. Kardiyovasküler Etkiler Kardiyovasküler Trombotik Olaylar Çeşitli COX-2 seçici ve seçici olmayan NSAID'lerle 3 yıla kadar süren klinik araştırmalar, ölümcül olabilen miyokard enfarktüsü (MI) ve felç dahil olmak üzere ciddi kardiyovasküler (CV) trombotik olay riskinde artış olduğunu göstermiştir. Mevcut verilere dayanarak, CV trombotik olay riskinin tüm NSAID'ler için benzer olduğu açık değildir. NSAID kullanımıyla sağlanan, başlangıca göre ciddi KV trombotik olaylardaki göreceli artış, bilinen KV hastalığı veya KV hastalığı için risk faktörleri olan ve olmayanlarda benzer görünmektedir. Bununla birlikte, bilinen KV hastalığı veya risk faktörleri olan hastalarda, artan başlangıç ??oranları nedeniyle aşırı ciddi KV trombotik olayların mutlak insidansı daha yüksekti. Bazı gözlemsel çalışmalar, ciddi KV trombotik olay riskindeki bu artışın, tedavinin ilk haftaları kadar erken bir zamanda başladığını bulmuştur. CV trombotik riskindeki artış en tutarlı şekilde yüksek dozlarda gözlemlenmiştir. NSAID ile tedavi edilen hastalarda potansiyel olumsuz KV olay riskini en aza indirmek için mümkün olan en kısa süre boyunca etkili en düşük dozu kullanın. Hekimler ve hastalar, daha önce KV semptomlar görülmese bile tüm tedavi süreci boyunca bu tür olayların gelişmesine karşı dikkatli olmalıdır. Hastalar ciddi KV olayların semptomları ve meydana gelmesi durumunda atılacak adımlar konusunda bilgilendirilmelidir. Eş zamanlı aspirin kullanımının, NSAID kullanımıyla ilişkili ciddi KV trombotik olaylar riskini azalttığına dair tutarlı bir kanıt yoktur. Aspirin ve ketorolak trometamin gibi bir NSAID'nin eş zamanlı kullanımı ciddi gastrointestinal (GI) olay riskini artırır (bkz. UYARILAR). Koroner Arter Bypass Grefti (CABG) Ameliyatı Sonrası Durum CABG ameliyatını takip eden ilk 10 ila 14 gün içinde ağrının tedavisi için COX-2 seçici bir NSAID'nin kullanıldığı iki büyük, kontrollü klinik çalışma, miyokard enfarktüsü ve felç insidansının arttığını buldu. NSAID'ler CABG durumunda kontrendikedir (bkz. KONTRENDİKASYONLAR). MI Sonrası Hastalar Danimarka Ulusal Kayıt Defteri'nde gerçekleştirilen gözlemsel çalışmalar, MI sonrası dönemde NSAID'lerle tedavi edilen hastaların tedavinin ilk haftasından itibaren yeniden enfarktüs, KV'ye bağlı ölüm ve tüm nedenlere bağlı ölüm riskinde artış olduğunu göstermiştir. Aynı grupta, MI sonrası ilk yılda ölüm insidansı, NSAID ile tedavi edilen hastalarda 100 kişi yılı başına 20 iken, NSAID ile tedavi edilmeyen hastalarda 100 kişi yılı başına 12 idi. Her ne kadar mutlak ölüm oranı MI sonrası ilk yıldan sonra bir miktar azalmış olsa da, NSAID kullanıcılarında artan göreceli ölüm riski en azından sonraki 4 yıllık takip boyunca devam etti. Faydalarının tekrarlayan KV trombotik olay riskinden daha ağır basması beklenmediği sürece, yakın zamanda MI geçirmiş hastalarda ketorolak trometamin kullanmaktan kaçının. Yakın zamanda MI geçirmiş hastalarda ketorolak trometamin kullanılıyorsa, hastaları kardiyak iskemi belirtileri açısından izleyin. Hipertansiyon Ketorolak trometamin dahil NSAID'ler, yeni hipertansiyonun ortaya çıkmasına veya önceden var olan hipertansiyonun kötüleşmesine yol açabilir; bu durumların her biri, KV olay insidansının artmasına katkıda bulunabilir. Tiyazidler veya loop diüretikleri alan hastalar, NSAID'leri alırken bu tedavilere verilen yanıtta bozulma yaşayabilir. Ketorolak trometamin dahil NSAID'ler hipertansiyonu olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. NSAID tedavisinin başlatılması sırasında ve tedavi süresince kan basıncı (KB) yakından izlenmelidir. Kalp Yetmezliği ve Ödem Randomize kontrollü çalışmaların Coxib ve geleneksel NSAID Araştırmacıları İşbirliği meta-analizi, COX-2 ile seçici olarak tedavi edilen hastalar ile seçici olmayan NSAID ile tedavi edilen hastalar karşılaştırıldığında kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatışlarda yaklaşık iki kat artış olduğunu göstermiştir. plasebo ile tedavi edilen hastalara. Danimarka Ulusal Kayıt Defteri'nin kalp yetmezliği olan hastalarla ilgili yaptığı bir çalışmada, NSAID kullanımı MI riskini, kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye kaldırılmayı ve ölüm riskini artırdı. Ayrıca NSAID'lerle tedavi edilen bazı hastalarda sıvı tutulumu ve ödem gözlemlenmiştir. Ketorolak trometamin kullanımı, bu tıbbi durumların tedavisinde kullanılan çeşitli terapötik ajanların [örn. diüretikler, ACE inhibitörleri veya anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB'ler)] CV etkilerini azaltabilir (bkz. İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ). Yararlarının kalp yetmezliğinin kötüleşme riskinden daha ağır basması beklenmediği sürece, şiddetli kalp yetmezliği olan hastalarda ketorolak trometamin kullanmaktan kaçının. Şiddetli kalp yetmezliği olan hastalarda ketorolak trometamin kullanılıyorsa, hastaları kötüleşen kalp yetmezliği belirtileri açısından izleyin. Cilt Reaksiyonları Ketorolak trometamin dahil NSAID'ler, ölümcül olabilen eksfolyatif dermatit, Stevens-Johnson Sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekroliz (TEN) gibi ciddi cilt advers olaylarına neden olabilir. Bu ciddi olaylar herhangi bir uyarı yapılmadan meydana gelebilir. Hastalar ciddi cilt belirtilerinin belirti ve semptomları konusunda bilgilendirilmeli ve deri döküntüsü, mukozal lezyonlar veya başka herhangi bir aşırı duyarlılık belirtisi ilk ortaya çıktığında ilacın kullanımı durdurulmalıdır. Eozinofili ve Sistemik Semptomlarla İlaç Reaksiyonu (DRESS) Ketorolak trometamin gibi NSAID'leri alan hastalarda Eozinofili ve Sistemik Semptomlarla İlaç Reaksiyonu (DRESS) rapor edilmiştir. Bu olaylardan bazıları ölümcül veya yaşamı tehdit edici niteliktedir. DRESS tipik olarak ateş, döküntü, lenfadenopati ve/veya yüz şişmesi ile kendini gösterir. Diğer klinik belirtiler arasında hepatit, nefrit, hematolojik anormallikler, miyokardit veya miyozit yer alabilir. Bazen DRESS'in semptomları akut viral enfeksiyona benzeyebilir. Eozinofili sıklıkla mevcuttur. Bu bozukluğun ortaya çıkışı değişken olduğundan, burada belirtilmeyen diğer organ sistemleri de etkilenebilir. Ateş veya lenfadenopati gibi aşırı duyarlılığın erken belirtilerinin, döküntü belirgin olmasa bile mevcut olabileceğini unutmamak önemlidir. Bu tür belirti veya semptomlar mevcutsa ketorolak trometamin'i bırakın ve hastayı derhal değerlendirin. Fetal Toksisite Fetal Ductus Arteriosus'un Erken Kapanması: Yaklaşık 30. gebelik haftası ve sonrasındaki hamile kadınlarda ketorolak trometamin dahil NSAID'lerin kullanımından kaçının. Ketorolak trometamin dahil NSAID'ler, yaklaşık olarak bu gebelik haftasında fetal duktus arteriyozusun erken kapanma riskini artırır. Oligohidramnios/Yenidoğan Böbrek Yetmezliği: Ketorolak trometamin de dahil olmak üzere NSAID'lerin hamileliğin yaklaşık 20. haftasında veya daha sonra kullanımı, oligohidramniyosa ve bazı durumlarda neonatal böbrek yetmezliğine yol açan fetal böbrek fonksiyon bozukluğuna neden olabilir. Bu olumsuz sonuçlar, ortalama olarak günler ila haftalar süren tedaviden sonra görülür, ancak oligohidramniyoz, NSAID başlangıcından 48 saat sonra nadiren rapor edilmiştir. Oligohidramnios her zaman olmasa da sıklıkla tedavinin kesilmesiyle geri döndürülebilir. Uzamış oligohidramniosun komplikasyonları arasında örneğin ekstremite kontraktürleri ve akciğer olgunlaşmasında gecikme sayılabilir. Pazarlama sonrası bazı neonatal böbrek fonksiyon bozukluğu vakalarında, kan değişimi veya diyaliz gibi invaziv prosedürler gerekli olmuştur. NSAID tedavisinin yaklaşık 20 hafta ile 30 hafta gebelik arasında gerekli olması durumunda, ketorolak trometamin kullanımını mümkün olan en düşük etkili doz ve en kısa süre ile sınırlandırın. Ketorolak trometamin tedavisi 48 saatten uzun sürerse, amniyotik sıvının ultrasonla izlenmesini düşünün. Oligohidramniyos meydana gelirse ketorolak trometamin tedavisini bırakın ve klinik uygulamaya göre takip edin (bkz. ÖNLEMLER; HAMİLELİK).